法院调研

受害人已从基本医疗保险基金中

时间:2013-8-21 11:12:07  作者:本站  来源:本站  查看:16  评论:0
内容摘要:一、基本案情2012年5月,张某驾驶川LX42xx号小车与驾驶川LCJ7xx号二轮摩托车的胡某相撞,造成胡某受伤的交通事故,张某承担主要事故责任,胡某承担次要事故责任。胡某受伤后在乐山骨科医院住院治疗,为此支付医疗费27312.09元,其中有15473元由社会医疗保险报销。后胡某...

一、基本案情

20125月,张某驾驶川LX42xx号小车与驾驶川LCJ7xx号二轮摩托车的胡某相撞,造成胡某受伤的交通事故,张某承担主要事故责任,胡某承担次要事故责任。胡某受伤后在乐山骨科医院住院治疗,为此支付医疗费27312.09元,其中有15473元由社会医疗保险报销。后胡某起诉至法院,主张由保险公司在保险责任范围内赔偿其医疗费27312.09元,保险公司辩称已从基本医疗保险基金中获赔的医疗费应扣除,不予以赔偿。

二、审判结果

一审认为虽然胡某有部分医药费提交了社保部门进行报销,但现在法律不禁止受害人取得社保后再向侵权人索偿,故胡某已在社保部门报销的医药费无需扣减,遂判决保险按张某过错比例承担胡某的全部医疗费。二审法院予以改判,认为胡某已从基本医疗保险基金中获赔的医疗费再向侵权人主张属于重复赔偿,应不予以支持。

三、案情分析

随着我国的社会保险制度的不断完善,城镇职工医疗保险、城镇居民医疗统筹保险、农村居民合作医疗保险等社会医疗保险形式相继产生,目前在法院审理的交通事故人身损害赔偿案件中出现了一些交通事故的受害人在当地医保中心报销医疗费后,再向法院起诉肇事方相关人员以及保险公司,主张其各项经济损失,包括已报销的医疗费。对已在医保中心报销的医疗费能否再成为受害人合理的请求,往往成为法庭审理案件时的焦点。

对这个问题目前存在两种相反的观点:一种观点认为人身损害赔偿纠纷案件中受害人的部分医疗费已通过社会保险补偿后不可向侵权人再行主张;另一种观点则认为受害人的部分医疗费已通过社会保险补偿后仍可向侵权人再行主张。

就该案而言,笔者认为,胡某系农村户口且在我县参加了基本医疗保险,可以对其意外、大病医疗费用进行核报。胡某因该案的交通事故而受伤,发生的医疗费依法应由侵权人赔偿,同时基于医疗保险关系,亦可取得社会保险机构的医疗保险金,由此而产生损害赔偿与医疗保险金是否重复的问题。胡某参加的虽为社会医疗保险,但其本质仍为人身保险,社会保险机构对于医疗保险的支付与该案的侵权损害赔偿金的支付是分别基于不同的法律关系,二者之间不是同一原因,胡某的损害与其在社会保险机构所得的利益之间没有相当的因果关系。因为受害人获得医疗保险补偿与获得侵权人赔偿的权利性质不同。受害人在人身损害事故发生后产生的医疗费通过社会医疗保险机构获得补偿是基于受害人参加社会医疗保险所应当享有的医疗保险权利,是特定的保险合同利益,是合同之债。受害人参加社会医疗保险所带来的保险利益理所应当由受害人自己享有,而不应当成为侵权人减轻或免除赔偿责任的理由。这种利益是基于受害人参加了社会医疗保险所应当享有的权利,这种利益带有一定的公共福利性质。而受害人向侵权人主张赔偿显然是基于民事的侵权法律关系,是一种侵权之债,合同之债与侵权之债这两种债的主体并不一致。同时对受害人来说,这也是两种不同的权利,前者是一种社会福利方面上的权利,后者是民事方面上的权利,二者之间彼此不应互相牵扯和影响,受害人的部分医疗费已通过社会保险补偿后仍可向侵权人再行主张。

值得一提的是社会医疗保险是政府的惠农政策,其保险费的交纳由政府补贴和个人自愿支付相结合,补偿模式“以收定支、保障适度、略有结余”,充分体现互助共济原则。目的是提高农民健康水平,缓解因病致贫、返贫现象。如果因为社会医疗保险报销了原告的部分医疗费就抵消了侵权人的赔偿责任,实则系救济侵权人。与社会医疗保险设立的目的背道而驰。



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